病例资料

患者女性，69岁，教师，因活动后气促伴双下肢水肿1年，加重半个月于2009年11月9日入我院。

现病史：患者1年前无明显诱因出现活动后气促，休息后可缓解，无夜间阵发性呼吸困难，伴双下肢凹陷性水肿，并出现皮肤易破溃，轻微碰撞后出现皮下瘀斑。患者在入院前曾多次就诊于当地不同的三级甲等医院，2009年4月于当地医院查胸片示：两肺间质性改变，心脏横径增大。动态心电图示：偶发室性早搏，低电压。肺功能示：轻度限制性通气功能障碍，弥散功能重度减退。超声心动图示肥厚型心肌病，少量心包积液。多家医院均诊断为冠心病，肺间质性病变，予利尿、改善循环及泼尼松10mg、2次/d等治疗，患者气促、双下肢水肿在短期内有所缓解，但仍反复。半个月前患者活动后气促及双下肢水肿情况较前加重，并出现夜间阵发性呼吸困难，遂入我院。

既往史：既往体健，无烟酒嗜好。

入院查体：呼吸28次/min，血压102/65mmHg，全身皮肤散在分布瘀斑，皮肤菲薄，多处表皮破溃，颈静脉不怒张，舌体稍增大，双下肺叩诊浊音，听诊呼吸音减低，双下肺可闻及细湿啰音。心界向左下扩大。心率96次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾未触及，肝颈静脉反流征阴性，肝区无叩痛，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。余查体无特殊。

辅助检查：

胸片示：双肺纹理增多、紊乱，边界不清，右侧水平裂积液，双侧胸腔积液，心影增大（图1）。

圈1 胸片示双肺纹理增多、紊乱，边界不清，右侧水平裂积液，双侧胸腔积液，心影增大

胸部CT平扫增强：双肺间质性水肿，并双侧胸腔积液和心脏普遍性增大，双侧胸膜增厚。

肺功能检测：混合性通气障碍，以限制性通气功能障碍为主。因患者肺活量太低无法测定肺弥散功能。

血气分析：pH7.48，PCO2 36mmHg，PO2 64mmHg，FiO2 29％。

心电图：窦性心律，肢体导联低电压。

前-脑利尿钠肽：5784ng/L（正常值0-84ng/L）。肌钙蛋白T 0.131μg/L（正常值0-0.1μg/L）、CK-MB 5.2μg/L（正常值0.1—4.94μg/L）、肌红蛋白正常。

超声心动图示：左心房31mm，右心房38mm×27mm，左心室（舒张末）38mm，室间隔15mm，左心室后壁11mm，乳头肌及房间隔增厚，心肌呈光点样回声增强（图2），三尖瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（轻度），心包积液（少量），左心室射血分数50％。

图2 心脏彩色超声显示心肌呈光点样回声增强

癌胚抗原正常；抗dsDNA、抗ANA均阴性、C-反应蛋白、补体C3、C4均正常。IgA 0.51g/L（正常值1.45-3.45g/L）、IgG 7.51g/L（正常值10.31-15.31g/L）、IgM 0.34g/L（正常值0.92-2.04g/L）、κ轻链4.19 g/L（正常值8.46-12.38g/L）、λ轻链3.05 g/L（正常值4.30-6.50/L）。甲状腺功能、出凝血常规正常。血常规：血小板255x109/L。尿蛋白阴性。生化检查：肌酐56μmol/L（正常值53-115μmol/L），白蛋白37g/L（正常值35-50 g/L），球蛋白19g/L（正常值20-32 g/L）。

腹部B超：胆囊结石（泥沙样）。

骨髓穿刺：浆细胞比例占5％，形态正常；骨髓流式细胞术检测：CD 54及CD 56阳性。

血免疫固定电泳：阳性（λ轻链）。

双下肢肌电图示：右胫神经、双腓神经轻度脱髓鞘损害，双胫前肌肌电图神经性损害。

请大家根据以上病例资料进行讨论：

（1）本例最有可能的诊断是什么？需与哪些疾病进行鉴别？

（2）为明确诊断还需要做哪些检查？

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答案公布

皮肤活检病理：符合皮肤淀粉样变；鳞状上皮下可见淡红色团块状物质沉积，真皮浅层刚果红染色阳性，真皮浅层血管周围稀疏淋巴细胞浸润。

最终明确诊断为原发性淀粉样变性，累及心脏、皮肤，可能累及肺、神经、舌，明确诊断后患者拒绝行化疗，予利尿等对症处理好转后出院。

讨 论

原发性淀粉样变性（AL型）是恶性浆细胞产生的单克隆免疫球蛋白轻链（κ或λ）或轻链片段以淀粉样物质的形式沉积在组织，破坏正常组织损害器官功能为特征的疾病，心脏及肾脏为最常累及的器官，20％累及呼吸系统。特发性间质性肺病为原因不明的一组肺间质性疾病的总称。

本例患者入我院后根据一元论诊疗思路，考虑患者右心衰竭由特发性间质性肺病引起，但患者无明显低氧血症，不符合特发性间质性肺病疾病进展特点。遂组织放射科、呼吸科、心内科等相关科室会诊，放射科阅片后考虑患者胸片呈不典型网格样改变，超声提示肺动脉高压结合患者肺功能检查，且为老年女性，考虑为特发性肺间质病变引起右心衰竭；呼吸科认为该患者无明显低氧血症，不支持肺间质性病变引起的右心衰竭；心内科认为该患者胸片示心影左缘呈一直线，考虑限制性心肌病可能，不排除淀粉样变。遂进一步完善相关检查，最终根据皮肤病理结果结合心脏彩超、血免疫固定电泳、心电图等明确诊断为原发性淀粉样变。

原发性系统性淀粉样变累及肺实质时可出现肺局部（结节状或斑片状）或弥散性（弥散性间质病变）改变，临床表现可与特发性间质性肺病相似，也可无明显临床症状，两者主要鉴别在于前者除肺受累外还有其他多脏器受累表现，金标准为病理活检。DubDey等对AL型累及心脏患者的研究结果提示有77.6％患者表现为心力衰竭，以右心衰竭为主。心电图低电压为淀粉样纤维沉积于心肌引起。心肌回声增强（颗粒闪耀）诊断心脏淀粉样变性有87％的敏感性和81％的特异性。心肌肥厚但心电图呈低电压是心脏淀粉样变性特有的改变，但由于该病发病率较低，未引起临床医生足够注意。因此对不明原因心力衰竭，特别是有上述心电图及超声心动图改变同时有多器官损害时需考虑淀粉样病变。

来源：曾丽金,陈艺莉,刘晨,董吁钢. 原发性淀粉样变误诊一例.中华心血管病杂志,2011,39(4): 371-372.