病情介绍
女性，21岁，学生，因为“高热4天，头痛2天”于2008年10月29日入本院就诊。
该患者入院前4天无明显原因高热，体温达39～41℃，伴发冷，寒战，入院前2天出现剧烈头痛，不能忍受，无咳嗽咳痰，大小便无异常。入院查体除咽红、右扁桃体Ⅱ度大外，无明显阳性体征，入院诊断：发热原因待查，上呼吸道感染?败血症?
入院后因患者年轻，病情重，有神经系统症状，很快安排了相关检查，血常规 Hb 95g/L WBC 5.8×109/L，N 73.81% ，PLT 85×109/L，血沉 17mm/h，肝功能 ALT 78U/L，AST 48 U/L，TP 53.6g/L，ALB 30.4g/L，腰穿脑脊液检查压力 230cmH2O，白细胞、糖、氯化物及蛋白均正常，墨汁染色隐球菌及结核PCR均阴性，抗酸杆菌(-)，头颅MRI无异常，脑电图中高度异常脑电图，心脏超声及腹部超声均未见异常，入院第三天上午细菌室电话回报血培养找见金黄色葡萄球菌，查体发现双手掌大小不等出血性皮疹，心尖部Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，考虑患者急性感染性心内膜炎可能，给予万古霉素(稳可信) 0.5g，静脉滴注，头孢哌酮钠舒巴坦钠 (舒普深) 2.0g，每8小时1次，静脉滴注治疗，同时加强对症支持。
11月3日心脏超声回报二尖瓣赘生物形成，胸片及胸部CT双肺大片渗出影及双侧胸腔积液(见图1、2、3)，血培养报告金黄色葡萄球菌，考虑诊断：急性感染性心内膜炎(金黄色葡萄球菌)中毒性脑病、败血性肺炎、双侧胸腔积液、营养不良、低蛋白血症及继发性贫血。因患者病情危重，转入心内科治疗，患者经上述治疗后体温一度由41度降至39度，但于11月5日体温再度升高，高达40度，心尖部杂音较前增强，Ⅲ～Ⅳ级，复查心脏超声回报二尖瓣双叶赘生物较前增大，二尖瓣后叶脱垂，11月6日改用利奈唑胺(斯沃)0.6g，静脉滴注 g12h，次日体温下降最高38.4度，第三天降至体温37.5-37.0度。11月11日患者左手肿胀，疼痛，超声心动提示二尖瓣前叶赘生物脱落，主动脉瓣赘生物形成，继续利奈唑胺(斯沃)抗感染治疗，2天后体温完全正常，利奈唑胺(斯沃)治疗28天后复查血培养3次均阴性，复查心动超声未见异常。
图1 心脏超声提示二尖瓣赘生物形成
图2 胸片示双肺大片渗出影及双侧胸腔积液
图3
胸部CT双肺大片渗出影及双侧胸腔积液
重要提示
1. 年轻女性，学生，起病急;
2.以高热、剧烈头痛、寒战、发冷为主要症状;
3. 病程中出现双手掌大小不等出血性皮疹，心尖部Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音;
4.血培养报告金黄色葡萄球菌，心脏超声发现瓣膜赘生物;
5.胸片及胸部CT双肺大片渗出影及双侧胸腔积液。
析评
本例青年女性病人，突发不明原因高热，伴剧烈头痛，经及时血培养及心功能超声证实为急性感染性心内膜炎(金黄色葡萄球菌)，经及早强有力抗生素治疗，病人转危为安，得以痊愈。急性感染性心内膜炎起病急骤，病情险恶，如不及时治疗，患者在几天至数周死亡，死亡率率高，因而急性感染性心内膜炎诊断率不高，而不明原因发热，又是内科常见的疑难病症，本例病人治疗成功的经验在于早期诊断，及时治疗。病人入院后在24小时争分夺秒内完善了各种应做的检查，其主治医师和教授对病人高度负责亲自陪同病人去做各种检查，及时拿到了第一手资料。成功经验之二，针对金葡菌选用强有力的新抗生素利奈唑胺(斯沃)。其组织穿透力强，即使在心内膜或赘生物上其局部浓度亦很高，获得了满意的效果。最近美国心脏学会(AHA)公布的指南建议：虽然利奈唑胺不作为IE治疗的一线药物。但对多重耐药革兰阳性菌引起的IE，尤其对“标准疗法”有禁忌证或治疗失败或不能耐受糖肽类抗生素患者来说，这是一个重要的治疗选择。
这一典型病例为内科常见的发热鉴别诊断和急性感染性心内膜炎早期诊断及新型抗生素利奈唑胺(斯沃)治疗感染性心内膜炎积累了一定的临床经验。
参考文献
1.Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group.J Am Dent Assoc. 2008 Jan;139 Suppl:3S-24S.
2.Akpunonu BE, Bittar S, et al, Infective endocarditis and the new AHA guideline. Geriatrics. 2008 Aug;63(8):12-19.
3.Delahaye F, Harbaoui B, et al, Recommendations on prophylaxis for infective endocarditis: dramatic changes over the past seven years. Arch Cardiovasc Dis. 2009 Mar;102(3):233-245.
（作者：西安交通大学第一附属医院 朱柏）
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