作者：广西医科大学研究生学院  向润；四川省肿瘤医院胸外科 谢天鹏  李强

小细胞肺癌是常见的胸部肿瘤,其恶性程度高、病情进展快,往往就诊时已出现广泛转移,同时该疾病对放化疗敏感,大多数病人可通过放化疗短期内得以缓解。一部分小细胞肺癌患者由于就诊较晚,全身情况差,失去放化疗指针而得不到治疗。我科于2014年1月收治1例小细胞肺癌患者,其EOCG评分>2分,在呼吸机支持下行1周期化疗,取得较好效果,现报道如下。

1　病例资料

患者,李XX,女,62 岁,因“腰背部疼痛1月余”于2014 -01-15入我科。1月余前无明显诱因出现腰背部疼痛、腹痛，无咳嗽咳痰、咯血、黑便等不适，自服洛芬待因止痛。后因疼痛加重，药物止痛无效就诊。既往病史:慢性阻塞性肺病,1年前因急性肺部感染、II型呼衰外院行气管插管、呼吸机治疗后好转出院,其余无特殊。入院查体:T:36.3℃,P:106 次/分，R22次/分,BP:114/75mmHg。颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未扪及,桶状胸,呼吸运动降低,右下胸腔叩浊,双肺呼吸音减低,右下肺明显,未闻及干、湿啰音。心浊音界无扩大,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,中上腹压痛,可触及直径约4cm、质硬、边界不清且不规则包块,移动性浊音( - )，双下肢无水肿。

血常规提示:RBC 3. 63 ×10¹² / L、WBC 8. 74×10⁹ / L、HGB 114g/ L、PLT 213×10¹² / L;肝功能检查提示:AST 6U/ L、ALT 13U/ L，TBIL 22. 5 umol/ L、DBIL 4. 7umol/ L、ALB 37G/ L;肾1. 73m²、CREA 47umol/ L、UA 177umol/ L、BUN 2. 0umol/ L;余生化指标未见明显异常。院外CT 示“右肺门区占位伴右肺下叶不张，右胸腔中量积液，腹膜后占位”。

入院初步诊断：1、右肺癌?  2、淋巴瘤? 入院后行纤支镜示:右肺中叶外侧支可见新生物堵塞，表面充血，活检质软易出血。病理示：< 右肺中叶外侧支>粘膜慢性炎症。肺功能示:肺功能中度损害。术前血气分析：PH 7.49，PCO₂ 37.4mmHg，PO₂118.1mmHg，HCO₃ 23. 9mmol/ L。骨扫描示:全身骨骼未见异常。头、胸、上腹增强CT 示:右肺门、邻近纵隔内器官隆突下见肿大融合肿块影，最大者约5. 5 ×4. 5cm，右侧胸腔背侧见弧形液体密度影(图1a);腹膜后多发软组织肿块占位影，部分融合成团状，包绕腹腔干、肝总动脉、脾动脉及左、右肾动脉，胰腺受推挤向前移位，肿块较大者约6. 0×5.2cm，颅脑未见占位，余未见明显异常(图2a)。

图1　化疗前后胸部肿瘤变化

为明确诊断，患者于2014-01-20全麻胸腔镜下行右肺门肿瘤活检术，术中见:右肺下叶实变不张，右胸腔淡红色血性胸腔积液约500ml，右肺门区可见一直径约6cm 的肿块。切取右肺门肿块组织送检，术后病检提示(图3，病理号:S14 -00426):考虑小细胞恶性肿瘤，免疫表型(病理号:I14 - 00426)：CK( + )、Syn( + )、CD56( + )、TTF-1( + )、PAX -5( + )、Ki67( + )约80%，考虑小细胞神经内分泌癌。

图2. 腹部肿块化疗前后变化

术后诊断右肺小细胞癌广泛期、腹腔淋巴结转移。手术后患者咳嗽、排痰差，于2014-01-27出现嗜睡，查血气分析:PH 7. 27，PCO₂ 116. 1mmHg，PO₂104. 5mmHg，HCO₃ 53. 9mmol/ L。考虑呼吸衰竭、CO₂ 潴留，转监护室予无创呼吸机辅助呼吸，复查血常规提示:WBC 18. 74 ×10⁹ / L，痰培养查见念珠菌，予以抗感染支持治疗两天后好转。2014-02-04 患者再次出现嗜睡， 意识模糊， 血气分析示: PH 7.198，PCO₂ >130 mmHg， PO₂ 104 mmHg， HCO₃ 29. 5 mmol/ L，再次转监护室行气管插管呼吸机治疗4天，二氧化碳潴留改善，但停呼吸机后患者气紧明显，不能停机拔管。考虑长时间带呼吸机延误肿瘤治疗，肿瘤进展会导致全身情况恶化，停机拔管更困难;小细胞肺癌化疗敏感，化疗肿瘤退缩后，不张的右肺下叶可能复张，从而改善呼吸功能。

与患者家属充分交流病情，家属要求积极化疗并签署化疗同意书，于2014. 02. 08 ~ 02. 10 在呼吸机支持下行顺铂30mg d1 ~ 3、依托泊苷100mg d1 ~ 3 化疗1 周期。考虑患者呼吸功能衰竭、带呼吸机治疗，化疗期间除控制出入量平衡、监测肾功能变化外，为预防恶心、呕吐等消化道反应，给予药物止吐的同时行胃肠减压。化疗后10天顺利停机、拔管，血气分析:PH 7. 47， PCO₂ 61. 1mmHg，PO₂ 91. 4mmHg， HCO₃ 43. 9mmol/ L。于2014. 02. 24 复查胸腹部CT 示:右肺门区不规则状软组织增厚占位，较前明显缩小，大小约3. 9×1. 6cm，右肺中下叶含气不良较前减轻;右肺门、纵隔、腹腔及腹膜后多发肿大融合淋巴结，较前明显缩小，腹腔肿块大小约4. 2×3. 1cm(图1b、图2b)。患者全身情况好转，ECOG 评分1分。第2周期化疗后患者出现严重骨髓抑制，随即改为依托泊苷胶囊口服，化疗半月后患者拒绝口服化疗，截止2014 年9 月该患者仍生存，ECOG 评分1 分。

2.讨论

小细胞肺癌是对放、化疗极为敏感的恶性实体肿瘤之一,近期客观缓解率可达50% ~70% [1 -2] ,广泛期小细胞肺癌的一线标准治疗以全身化疗为主,如果体力状态好(ZPS 评分0 ~ 2)者,可以选择标准剂量的EP、CE 等方案。若ZPS 评分为3 ~4分者,在最佳支持治疗的基础上,应根据患者的病变情况、机体生理功能、患者及家属的选择等进行评价,权衡利弊,谨慎选择治疗方案[3 -4] 。本例患者为广泛期小细胞肺癌,化疗前出现呼吸功能不全,需呼吸机支持,根据体力状况ECOG 评分标准[5] (Zubrod- ECOG - WHO:ZPS,5 分法),患者评分为4 分,无化疗指征,且目前文献无带呼吸机化疗的临床报道。但该病例如果肿瘤不能得到控制,长期呼吸机治疗,最终可能出现肺部感染、全身衰竭致死。然而对化疗敏感的肿瘤引起急诊时,可通过化疗缓解症状,挽救患者的生命,为进一步治疗赢得时间[6] 。

本例患者肝肾功能正常,但伴有呼吸功能不全,而呼吸机辅助呼吸可改善呼吸功能,因此我们评估该患者是能耐受化疗的,化疗缓解后可能会争取进一步治疗。结果显示,该患者接受化疗后,无明显不良反应,肿块缩小,部分缓解,化疗效果明显,达到预期目标。本例治疗经验提示,部分病人按传统标准虽已失去化疗指征,如果肿瘤对化疗敏感,支持措施得力,仍可以安全实施化疗,且能取得较好的治疗效果。

参考文献

[1]　钟润波,韩宝惠. 小细胞肺癌治疗回顾及展望[J]. 中国癌症杂志,2008, 18(2):147 -151.

[2]　张　力. 小细胞肺癌治疗进展[J]. 癌症进展,2013,11(2):99-105.

[3]　曾益新. 肿瘤学[M]. 第3 版. 北京:人民卫生出版社,2012:597 -598.

[4]　孙　燕,石远凯. 临床肿瘤内科手册[M]. 第5 版. 北京:人民卫生出版社,2012:123 -124.

[5]  Buccheri G1, Ferrigno D, Tamburini M. Karnofsky and ECOG performance status scoring in lung cancer: a prospective, longitudinal study of 536 patients from a single institution [J]. 1996,32A(7):1135 -1141.

[6]　郝希山,魏于全. 肿瘤学[M]. 第二版. 北京:人民卫生出版社,2010: 385 -392