病例简介

患者女性，46岁。因“腹痛、腹胀3个月，加重1个月”于2012年7月21日就诊。查体示：腹软，脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱，其余未见明显异常。

辅助检查示：癌胚抗原5.46ng/ml，铁蛋白370.62ng/ml，糖类抗原CA125 212.5U/ml，鳞状细胞癌抗原9.9ng/ml。既往史：患者于2010年3月确诊为宫颈鳞状细胞癌（IIB期），并行同步放化疗治疗，一直随访无异常。

门诊腹部平片示：腹部多个液气平面，考虑小肠梗阻（图1）。诊断为：（1）低位肠梗阻；（2）宫颈癌放化疗后。

图1 2012年7月23日腹部平片

入院后予禁食、胃肠减压、抑酸、补液及营养支持治疗，同时行结肠镜检查示（图2）：结直肠黏膜光滑，未见溃疡和肿物。

图2　结肠镜检查

盆腔MRI检查示：宫颈癌放化疗后改变，盆腔积液，低位肠梗阻（图3A）。全腹部CT 检查示：宫颈癌放化疗后，低位肠梗阻（图3B）。

图3　盆腔及腹部影像学检查

根据以上信息请大家讨论：该患者最可能的诊断什么？（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）

因患者保守治疗（补液，胃肠减压等处理）效果不佳，腹痛症状加重，转入普外科继续治疗。患者于2012年8月1日全麻下行剖腹探查，术中见“小肠扩张明显，少许腹水，盆腔多处结节，小肠系膜广泛淋巴结肿大，末端回肠距回盲部30 cm处小肠肿块，致肠腔完全闭塞”， 遂行“小肠肿瘤切除＋小肠造口术”。术后病理检查示：肠组织其外肌层及浆膜可见癌转移（鳞癌），结合病史考虑为宫颈癌小肠转移（图4）。术后患者肠梗阻症状改善，一般情况恢复可。2012 年9月至2012年11月给予多西他赛（75mg/m2 d1）联合顺铂（75mg/m2 d1）化疗，每21天为1周期，共化疗4周期。定期复查至今。

图4 宫颈癌小肠转移组织常规病理染色

讨论

宫颈癌的转移方式主要是局部浸润扩散与淋巴途径转移，血道转移是典型的晚期症状，几乎播散到所有的组织器官，其中以肺、骨、主动脉旁和锁骨上淋巴结转移较多见。而小肠转移罕见，且患者多以急腹症就诊，极易引起误诊和漏诊。目前，转移性小肠肿瘤的主要诊断标准 ：（1）原发灶明确；（2）临床表现提示为小肠病变的症状及体征， 如梗阻、穿孔、出血等；（3）有病理组织学证实；（4）非原发灶直接侵犯或腹腔广泛转移所致。结合本例患者的病理组织学特征及宫颈鳞状细胞癌的病史，确诊为“宫颈癌小肠转移”。

一般认为，小肠肠壁上密集的淋巴组织能产生较多的免疫球蛋白，免疫力相对其他部位较高，不易发生肿瘤转移灶。有报道分析，小肠转移性肿瘤占4.0%-10.6%，且原发部位以肺、胃、结肠、乳腺、肾、皮肤较常见，患者多以急腹症就诊，常常出现肠套叠或肠梗阻，伴随肠管狭窄或扩张， 手术过程中需仔细探查病变临近的肠管，以防遗漏肿瘤病变。目前，腹部对比增强CT扫描和内镜是检查消化道转移的有效方法，而PET-CT检查价格昂贵，有条件者可考虑选用。

肿瘤一旦发生小肠转移，预后较差，对于局部复发压迫和阻塞肠管，局部肿块切除和肠管造瘘是有效的姑息治疗手段。文献报道术后平均生存时间为7.7个月。

本病例提示宫颈癌患者如果出现小肠梗阻，在给予胃肠减压、补液等肠梗阻保守治疗的同时，若保守治疗效果欠佳，应积极详细了解病史且行全面检查，尤其需要行腹部CT检查了解是否存在肠道转移和梗阻部位，判断能否行手术治疗。另外，小肠转移瘤应作为对宫颈癌患者合并急腹症的鉴别诊断之一。

（作者：武汉大学中南医院放化疗科 邱惠，袁利梅，赵德英。来源：临床肿瘤学杂志.2014,19(5): 479-480）