作者：福建医科大学附属第一医院神经外科 黄志煌 方文华 林志雄

病例资料

患者女，16岁。以“身高发育迟缓4年”为主诉入院。身材矮小、肥胖、继发牲闭经(12岁月经初潮，闭经1年)。其家族成员身高均＞155 cm。

查体：身高140 cm，体质量60 kg，BMI指数30.61。

内分泌检查示：FT3 0.37  pmol／L(1.50～4.10 pmol／L)，FT4 1.65 pmol／L(8.0~29.60 pmol／L)，TSH＞150 mU／L(20-100 mU／L)，血清Cor、GH、ACTH、FSH、PRL、E2、睾酮正常。TPOAb＞600 U／ml，TGAb 718 U／ml。

颅脑MRI示(图la)：垂体大腺瘤，大小约1.2 cm×1.3 cm×1.9 cm。

甲状腺彩超报告：甲状腺回声不均，考虑桥本甲状腺炎。

临床诊断

甲状腺功能减退、垂体反应性增生。

诊疗经过

予以口服左甲状腺素钠片50μg每天1次。门诊随访3个月，患儿体质量42 kg，身高无变化，期间月经来潮1次，持续3 d。治疗后血清FT3、FT4、TSH水平基本正常。颅脑MRI(图1b)示：垂体体积较前明显减小，大小约0.8 cm×0.9 cm×1.2 cm。

图1 女，16岁，甲状腺功能低下

a 颅脑MRI：垂体肿块，大小约1.2 cm×1.3 cm×1.9 cm。

b 补充激素之后颅脑MRI：垂体体积较前明显减小，大小约0.8 cm×0.9 cm×1.2 cm。

讨论

甲状腺功能低下致垂体反应性增生多见于青少年，尤其是儿童，易误诊为垂体腺瘤。若予以手术干预，可能造成垂体功能衰竭、反复头痛等不可逆损害。患者常以相关内分泌症状就诊，如肥胖、月经紊乱、泌乳等，常伴高PRL血症，易误诊为垂体PRL腺瘤。

PRL腺瘤的血浆PRL一般＞9 nmol/L，而T3、T4和TSH正常；原发性甲状腺功能低下患者血浆PRL通常＜9 nmol/L，伴有T3、T4明显降低，TSH明显升高。反应性垂体增生MRI上常为垂体前叶体积增大，以等T1等T2信号为主，增强后呈均一强化；垂体大腺瘤的信号以略长T1、长T2为主，易发生坏死、囊变及出血，以PRL细胞瘤和无功能腺瘤多见，此为二者主要鉴别点。

此外，垂体中线上低信号突起（乳头征）提示垂体反应性增生。在影像学上同垂体微腺瘤准确鉴别仍存在一定的困难，可考虑行试验性激素替代治疗，之后复查颅脑CT或MRI，若发现垂体病变缩小，则诊断反应性垂体增生；反之，则应考虑垂体腺瘤。此外，激素的剂量及疗程应当个体化，结合内分泌检查复查结果进行调整。该例患者经予相应的激素替代，复查内分泌指标见明显好转。

（来源：中华神经外科杂志2013年6月第29卷第6期）

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警惕一类可能被误诊误治的“垂体瘤”(病因是甲状腺功能低下）...

——王义宝教授（中国医科大学附属第一医院神经外科 主任医师 教授）

早晨全科科内术前讨论，遇到一例误诊为 “垂体瘤”，拟手术治疗的患者，应该引起大家的重视。

患者为女性，月经正常，存在泌乳，泌乳素增高2倍，拟诊断“垂体瘤”，欲行经鼻手术治疗。

小知识：甲状腺功能低下与垂体反应性增生 原发性甲状腺功能减退是内分泌科常见的疾病，化验表现为T3、T4减低，患者可能有畏寒、无力等症状，部分早期患者症状不明显。原发性甲状腺功能减退症患者由于甲状腺激素（T3、T4)分泌减少，一方面对TRH反馈抑制减弱，TRH增多不仅造成TSH细胞增生，同时也引起PRL细胞增生，导致PRL过度分泌。（Horvath E, Rovacs K, Scheithauer BW. Pituitary hypeiplasia. Pituitary,1999,1:169-179.）

本例患者T4低下，TSH增高20倍，PRL增高2倍，患者月经正常，但是临床上存在泌乳症状。

这种甲减引起的反馈性的轴反应会引起垂体增生，而随着磁共振分辨率的增高，这类垂体增生患者影像学报告会提示垂体增大或者垂体瘤。

必须注意的是如果此类甲减导致的垂体增生（甚至瘤性改变）是人体的一种代偿机制，通过治疗甲减，垂体的这种改变是可逆的。但是如果贸然行垂体瘤切除手术，术后极可能出现永久性的垂体低功，给患者带来终生的痛苦。

此例患者TSH增高20倍引起了我的重视，进一步询问检查结果和病史及临床表现，使我断定此患者垂体瘤诊断是错误的，既定的治疗方向是南辕北辙的。在此例患者之前，我在门诊和病房分别诊断出两例此类术前患者（以垂体瘤为首发诊断和治疗方向），另外两例患者TSH高于正常100倍。此例患者除了TSH增高以外，泌乳素增高2倍，误导了主治医生，其实垂体反应性增生引起泌乳素增高非常常见。

我们必须注意到纯正的垂体TSH腺瘤非常少见，患者表现为甲亢，T3,T4升高，反馈性的抑制TSH，患者血中TSH表现正常；在药物降低T3,T4后，血中的TSH升高。因为TSH腺瘤很少见，所以临床上TSH增高患者要引起重视，注意患者有无甲状腺功能减退。

必须注意到：因早期甲减症状不典型易被误诊、漏诊，且随着影像学发展有时以垂体占位为首发症状，而影像学上很难鉴别（部分反应性增生呈现肿瘤性改变，仅凭磁共振检查所见无法区分）。此类患者如果贸然手术治疗，后果很严重（垂体低功会严重的影响患者的生活质量）。

小知识：原发性甲减临床可能表现 1.精神神经--嗜睡、注意力不集中、记忆力减退、智力减退等。 2.低代谢症群--喜暖怕冷、无汗、低体温，乏力、少动、心率缓慢等。 3.皮肤--干燥、苍白粗糙，重者产生特征性的非指凹性粘液性水肿。 4.甲减面容--表情淡漠、呆板、苍白贫血、眼睑下垂、毛发脱落等。 因此有上述症状，结合甲状腺功能检查，可以诊断甲减引起的垂体增生或者瘤性改变。

 

垂体瘤是颅内肿瘤的一类常见疾病，但是也是颅内肿瘤中最复杂的疾病。涉及神经外科、内分泌科、妇科等诸多科室，因此通过多科室系统、综合的诊断，共同确立合适的治疗。有志于垂体瘤治疗的神经外科医生也要注意不断学习，提高对垂体瘤的真正认识，不要仅仅停止在“见瘤即手术”的术者层面上！

（来源：王义宝教授的好大夫个人网站）