临床资料

患儿，男，2岁。自幼发现心脏杂音，行法洛四联症根治术。术后第2d 开始发热，体温最高达39.4℃，心率增快，血压、血氧饱和度和氧合指数均降低，用肾上腺素及去甲肾上腺素静脉维持、增加呼吸机氧浓度，更换抗生素为头孢唑肟钠，血压逐渐平稳，但体温仍偏高。术后第3d 血氧饱和度逐渐降低，大便呈水样，行大便常规检查示：脓细胞满视野，大便涂片示球菌杆菌比为5:5；血常规示白细胞总数低、中性粒细胞比例高、血小板低，C反应蛋白（CRP）最高202 mg/L 。胸部X线片示：双肺毛玻璃样改变。临床诊断：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

将抗生素更换为美罗培南联合夫西地酸钠抗感染，给予甲硝唑灌肠，血必净清除内毒素，氢化可的松琥珀酸钠及乌司他丁抗炎，保护脏器功能，营养支持，间断增加呼吸机氧浓度至100%，呼气末正压（PEEP）增至12 cm H₂O，采用俯卧位通气，氧合指数改善。术后第4d 患儿出现嗜睡、抽搐、体温间断增高，诊断为“症状性癫痫”，给予脱水、营养脑细胞及抗癫痫等治疗后氧合指数逐渐改善，各项指标趋于正常，递减PEEP及氧浓度，于术后第12d 撤离呼吸机。撤离呼吸机后各项体征及实验室检查均正常，患儿痊愈出院。3个月后随诊，患儿心肺功能良好。

讨论

ARDS是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾病发生后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征。该患儿系先天性心脏病术后合并肠道感染所致ARDS，考虑为内毒素释放后肺损伤。有研究发现早期应用血必净注射液对于内毒素所致的肺损伤有保护作用，乌司他丁对心脏手术患者有肺保护作用，小剂量激素对ARDS患者亦可明显改善呼吸参数及肺外各器官功能。该患儿在使用血必净、乌司他丁及小剂量氢化可的松琥珀酸钠以后炎症反应明显减轻，在ARDS急性期控制液体入量，维持液体负平衡，缩短了脱机时间。俯卧位通气较仰卧位通气能明显改善ARDS患者的氧合，对血流动力学没有明显的影响。该患儿采取俯卧位通气后未出现血流动力学改变，且氧合明显改善。

（作者：李元敏，杨小芳.中国胸心血管外科临床杂志，2014年10月第5期）