2020年1月11日“临床危重症感染思维提升MDT训练营”项目，重庆专场在重庆隆重举行，此场训练营，是一场不同凡响的重症感染相关领域MDT协作抗感染学术盛宴。特邀专家对各位选手带来的病例进行了精彩点评，病例本身和专家点评都非常具有学习价值。本次内容就重庆专场精彩学术内容进行汇编、报道、分享。
本场训练营专场主席：
本场训练营主持：
第1个病例特邀点评专家：
第2个病例特邀点评专家：
第3个病例特邀点评专家：
第4个病例特邀点评专家：
病例分享：
第1个病例：
杨东芳医生分享了一例颅内感染病例，该病例发病前有轻微外伤史，自己购买抗生素滥用，入院后诊断为：颅内感染，肺炎，脓毒性休克。给予美罗培南和利奈唑胺经验性抗感染治疗，病原学检查结果显示血流感染病原菌为金葡菌（MRSA感染），血流感染是原发，还是继发？抗生素是否调整？经过一些相关检查和综合分析明确该病例颅内感染为原发，血流感染应为继发。治疗MRSA感染，由于利奈唑胺在脑脊液和上皮细胞衬液浓度很高，分别可达70%和450%，万古霉素分别仅有0-18%，11-17%，因此，继续给予了利奈唑胺和美平抗感染治疗以及其它综合治疗。经治疗患者体温下降，病情好转。利奈唑胺口服利用度达100%，可静脉用药后序贯口服治疗，患者病情好转后改为序贯口服利奈唑胺，转到地方医院继续治疗。利奈唑胺治疗过程中血小板降低的问题，该病例治疗过程中血小板没有明显下降，在病情好转后改为口服血小板逐渐上升。最后，杨东芳医生总结道：感染目前仍是严重医学问题，耐药菌感染形式严峻；重症感染早期的经验性抗感染治疗策略：确定可能感染灶，根据感染灶判断可能病原体，评估病原体的耐药性，特别要关注机体-药物-微生物 三者关系；后期一旦获得可靠病原体，应尽早改为目标治疗，但具体治疗策略仍需个体化，静脉-口服？治疗疗程？利奈唑胺治疗MRSA感染具有很好的临床价值。
徐昉 教授：对于G+球菌感染，临床ICU很常见，该病例诊断准确、判断依据充分，复杂曲折的治疗过程很有临床借鉴性；该病例如果早期对颅内感染脑水肿进行提前的监测和预防，病情可能会好转更快。该病例有一点值得深入思考：病原学从何而来？该病例给出的解释是头面部外伤，但是也可以转换一下思考方式，是否是血流MRSA，血流感染引起的肺部感染和颅内感染？
高淑蓉 教授：该病例是颅内感染的病例，后面出现了脑梗、脑疝，对于感染治疗，首先给予的经验性抗生素治疗；对于抗生素的选择，结合感染部位和病原学结果两方进行考虑，例如：该患者感染部位为颅内、肺部，颅内感染需要考虑血脑屏障的通透性，肺部需要考虑药物在肺组织的浓度，病原学阳性，需要考虑病原菌对药物的敏感性等。该病例选择利奈唑胺进行抗菌治疗，用药很合理。
第2个病例：
刘清海医生分享了一例皮肤软组织感染的病例，左下肢疼痛，加重肿胀住院，2型-糖尿病控制不好，体温不高，无皮肤破溃发红，入院诊断：左侧髂腰肌感染，左下肢软组织感染，2型糖尿病，哌拉西林-他唑巴坦治疗，后续出现了发热，呼吸困难。如何治疗？皮肤软组织感染是临床较为常见的感染之一，皮肤软组织感染病原菌以革兰阳性球菌最为常见，美罗培南对常见革兰阳性球是可以覆盖的，前期经验性治疗给予了美罗培南治疗，但体温下降不明显，此时，进一步考虑可能存在MRSA感染，同时考虑到该患者是2型-糖尿病患者，存在肾损伤，治疗用药选择了皮肤软组织浓度比较高的利奈唑胺治疗。替考拉宁、达托霉素等药物组织浓度，与利奈唑胺相比较是低的，万古霉素具有肾毒性。在使用利奈唑胺治疗的过程中出现了血小板的下降，但血小板的下降的原因需要进行分析：是利奈唑胺所致的血小板下降？DIC，血栓形成导致的？感染导致的血小板下降？在治疗用药的第五天，患者体温下降，炎症指标进行性下降，血小板数量不但没继续下降，反而升高了，因此，此次血小板减少的原因主要是因为感染导致的，不是利奈唑胺药物导致的。由于诊治过程中缺乏明确病原学证据，在利奈唑胺治疗好转后，降阶梯换为了其它抗生素继续治疗，该病例经治疗转归良好，预后良好。
黄曦 教授：感染的基础是什么？因为糖尿病？是由于糖尿病控制不佳导致的免疫力低引起的G+球菌的感染？还是本身存在着其它问题引发的G+球菌的感染？还有一个问题是感染来源的问题，由于患者发病前做过针灸，感染是直接接触皮肤而来的感染？这些问题都值得去深入挖掘探讨。病例中整个病原菌的分析过程是清晰的，用药是合理的，病例整体是不错的。
张永辉 教授：非常好的一个病例，治疗也是很成功的，缺点是最终没有病原学结果，所有治疗都在经验性治疗的角度进行的。从感染思维方面看，首先考虑感染部位，根据感染部位经验性判断病原菌，根据病原菌考虑用药问题，这是临床医生的一般感染思维。整个病例诊治过程中如果能将感染思维过程讲的更加详细一些会让大家更有收获。
第3个病例：
曹平医生分享了1例老年男性社区获得性重症肺炎的病例，入院诊断：重症肺炎、脓毒性休克、慢阻肺，二型呼吸衰竭等。由于患者病情危重，经验性给予了特殊限制级抗生素美罗培南进行治疗，病情好转后，给予了舒普深降抗生素阶梯治疗，患者治疗一段时间后再次出现发热，病原学检查，肺泡灌洗液NGS测序结果显示为肺炎链球菌和MRSA。鉴于此病原学结果，前面抗生素覆盖不全，加用了利奈唑胺治疗。考虑加用利奈唑胺的原因，一方面基于该病例是老年男性，肾功能不好。另一方面，有研究显示利奈唑胺治疗院内肺炎疗效优于万古霉素，利奈唑胺无论在肾功能正常还是异常的患者，肾毒性发生率均较低。体温下降，痰量减少，感染指标下降，其它相关指标均好转，将患者转入呼吸科继续治疗。治疗一段时间后，患者病情又出现波动，痰培养结果检出泛耐药鲍曼不动杆菌，此时鲍曼不动杆菌考虑是定植还是感染，有些迷茫。考虑患者病情比较重，将鲍曼不动杆菌视为致病菌进行处理。经过针对性治疗2周后，病情好转。最后曹平医生总结道：利奈唑胺治疗MRSA起效快、安全性好；重症肺炎治疗中应准确识别病原菌，及时根据细菌学结果调整抗生素使用。
张永辉 教授： 这个病例的一个亮点是病原学结果出来后，对于报告的病原菌是感染还是定植的判断思维的提出。判断感染还是定植，比较纠结，首先需要明确是否是感染，检查结果需要结合患者临床表现去做判断。该病例没给出病原菌培养图片的结果，图片结果也可以帮助鉴别是定植还是感染。该病例整体上来讲思路清晰，分析到位，是个不错的病例。
何健 教授：该患者有基础肺病，这次急性加重，治疗比较成功，选择抗生素也较好的体现了临床医生的诊疗思维，整体是一个不错的病例。但病例中若能增加一些利奈唑胺用药的思维分析，会更好。
张雷 教授：该病例在MDT团队协作下治疗结局是好的，抗感染的治疗主要分为两个阶段，第一个阶段是治疗原发MRSA阳性菌的感染，经过利奈唑胺的治疗，患者很快好转，脱掉了呼吸机，第二个阶段是气管插管，气道介入，引发的后期鲍曼不动杆菌感染。在临床工作中，院内感染很难避免，需要进行包括引流、营养、支持等在内的综合治疗。总体来讲，病例是不错的。
第4个病例：
张浩医生分享了1例重症胰腺炎的病例，入院诊断：重症胰腺炎（脂源性）、低容量休克、急性呼吸窘迫综合征（中度）、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭等。给予了综合对症治疗，病程逐渐好转，但第三周时，腹内压显著升高，胰腺CT结果：胰腺外周渗液增多。对腹腔液体进行了引流，病情好转，转入普通病房，开始发热，5日后转回ICU继续治疗，抗生素经验性给予了覆盖G+和G-菌的哌拉西林舒巴坦和替考拉宁，同时做了相关检查以明确病病原体。胰周引流液，随液体摄入增多而增多，影像学检查发现了胃肠道瘘和感染的来源。胃肠道瘘感染特点：病原菌种类多，数量大，使用抗生素易导致耐药。胰腺周围液培养结果报告病原菌为：粪肠球菌、阴沟肠杆菌、布氏柠檬杆菌、鲍曼不动杆菌。根据病原学结果给予哌拉西林舒巴坦、替考拉宁、左氧氟沙星治疗治疗，引流液明显减少，体温正常、血象、PCT正常后停掉了抗生素。没过几天，体温又升高了，考虑到利奈唑胺抗G+球菌的比替考拉宁的组织穿透性更强，组织浓度更高，将替考拉宁换为了利奈唑胺治疗，病情得到了缓解。
王耀丽 教授：重症治疗遵循规范化流程，规避风险，同时处理好压力应激问题。对于重症感染，我主张张教授刚才提到的感染判断思维，是不是感染，什么部位的感染，什么病原菌感染。该病例感染三起三落，进行了培养，培养液来自哪里，是腹腔，是血液，还是引流管？培养出来的细菌是定植还是感染？评估欠全面，有待完善。王耀丽 教授：重症治疗遵循规范化流程，规避风险，同时处理好压力应激问题。对于重症感染，我主张张教授刚才提到的感染判断思维，是不是感染，什么部位的感染，什么病原菌感染。该病例感染三起三落，进行了培养，培养液来自哪里，是腹腔，是血液，还是引流管？培养出来的细菌是定植还是感染？评估欠全面，有待完善。
杨林 教授：针对这个病例腹腔感染，细菌种类多，病原学结果出来后，首先需要分辨是定植还是感染，这个直接决定后面相关的抗生素诊疗策略。总体来讲，该病例一波三折，具有戏剧性，诊疗过程详细，患者治疗结局良好，是非常好的一个病例。
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